Попълва се от дирекция „Инспекция по труда”

Дирекция „Инспекция по труда“

.................................................................................................................

Входящ № и дата на декларацията

Приложение/я №…..

.................................................................................................................

…...............................................................................................................

Длъжностно лице, приело декларацията

...................................................................................../...........................

 (име и фамилия) (подпис)

1.     Наименование/име на юридическотои физическото лице, което:

....................................................................................................

(пълно наименование на ЮЛ)

¨Самостоятелно наема работещи

....................................................................................................

(име, презиме и фамилия на ФЛ)

¨Ползва или е ползвало работещи, предоставени от предприятие, което осигурява временна заетост

2.     Седалище и адрес на управление:

ЕИК_І__І__І__І__І__І__І__І__І__І__І__І__І__І_

гр. (с)...................................,

общ. ....................................,

обл. ...............................................................,

ж.к. ......................................,

ул. .......................................................................... № ....................................,

бл. ..........................,

вх. ..........................,

ет. ..........................,

ап. ........................................

Пощенски код _І__І__І__І__І_

Тел./Факс .............................,

Е–mail ...........................................................

3.     Управляващ и представляващ дружеството, организацията, търговеца

(при повече от един управляващ или представляващ се добавят допълнителни полета)

3.1................................................................................................... .....................................................

 (име, презиме, фамилия) (длъжност)¨ Управляващ

¨ ПредставляващТел./Факс ................................., Е–mail .............................................

3.2................................................................................................... .....................................................

 (име, презиме, фамилия) (длъжност)¨ Управляващ¨ Представляващ

Тел./Факс ................................. Е–mail .............................................

4.     Лице за контакти:. .................................................................................................. .........................................................

 (име, презиме, фамилия) (длъжност)....................................................................................................................Тел./Факс ................................. Е–mail .............................................

Дата:                                                           Подпис:..............................

 дд мм гггг                                                                           (име, фамилия) (печат)

5.     Наименование на предприятието: .................................................................................................

Адрес: гр. (с) ..................................,

общ. .................................,

обл. .................................................,

ж.к. ...........................................,

ул. ..................................................................................................,

бл. ..........................,                

вх. ..........................,

ет. .........................,

ап. ................................

Пощенски код _І__І__І__І__І_

Тел./Факс ...........................

Е–mail ..............................................

6.     Ръководител на предприятието

.................................................................................................. ..................................................................

 (име, презиме, фамилия) (длъжност)

Тел./Факс ................................. Е–mail ....................................................

7.     Основна и спомагателна дейност съгласно Класификатора на икономическите дейности (КИД 2008)

(при необходимост се добавят допълнителни редове)

7.1. ................................................................................

КИД: _І__І__І__І__І_

7.2. ................................................................................

КИД: _І__І__І__І__І_

8.     Поделения на предприятието извън адреса по т. 5

¨ Да

¨ Не

(Попълва се при отговор „Да”. При необходимост се добавят допълнителни редове)

Наименование на поделението

Брой наети лица

Адрес,

(гр. (с), обл., ул. №)

Дейност по КИД 2008

Ръководител

(име, фамилия,

тел., е-mail)

8.1.

8.2.

9.     Големина на предприятието според средносписъчния брой на персонала

¨ 1 – 9

¨ 10 – 49

¨ 50 – 249

¨ 250 и над 250

10.   Наети лица към датата на подаване на декларацията .....................................бр.

бр. общо

мъже

жени

10.1. Работници и служители, наети по трудово/служебно правоотношение

в т. ч. по срочно правоотношение

в т. ч. лица с трайно намалена работоспособност

в т. ч. лица над 55 години

в т. ч. лица на възраст под 25 години

в т. ч. граждани на държави – членки на ЕС

в т. ч. граждани на държави – страни по Споразумението за Европейското икономическо пространство, или на Конфедерация Швейцария

в т. ч. граждани на други държави

10.2. Работници/служители на друго физическо или юридическо лице

11.   Работни места за трудоустрояване:

(попълва се само ако общата численост на персонала е над 50 души)

брой

11.1. Общ брой на определените места за трудоустрояване         

 от тях заети от трудоустроени лица

 в т.ч. заети от трудоустроени с трайни увреждания                                 

11.2. Работни места, заети от трудоустроени бременни или кърмачки през годината

12.   Работници и служители, ползващи правото на:

брой

- намален работен ден по чл. 137, ал. 1, т. 1 КТ                                .

- допълнителен отпуск по чл. 156, ал. 1, т. 1 КТ                               

- безплатна храна по чл. 285, ал. 2 КТ                                                

13.   Определено длъжностно лице или специализирана служба за организиране изпълнението на дейностите, свързани със защитата и профилактиката на професионалните рискове

¨

14.   Учреден:

- комитет по условия на труд

- група по условия на труд

- комитет и група/и по условия на труд

¨

¨

¨

15.   Осигурено обслужване от служба по трудова медицина, регистрирана в Министерството на здравеопазването

¨

16.   Документирана оценка на рисковете за безопасността и здравето на работещите

¨

17.   Утвърдени мерки за отстраняването, намаляването или контролирането на риска:

- международнопризната система за управление на БЗР

- програма за управление на професионалните рискове

- други мерки

¨

¨

¨

18.   Организация за действия по ликвидиране на опасността при аварии в предприятието, оказване на първа помощ, противопожарна охрана и условия за евакуация на работещите

¨

19.   Провеждане на обучение и инструктаж по безопасност и здраве при работа

¨

20.   Провеждане на задължителни предварителни и периодични медицински прегледи

¨

ЧАСТ І. Работни места и условия на труд

21.   Общ брой работни места

.....................................бр.

в т.ч. подвижни работни места                                                          

.....................................бр.

в т.ч. надомна работа

.....................................бр.

„Подвижни (мобилни) работни места“ са работните места, които не са стационарни, напр. за пътни полицаи, шофьори или други, или са временни в предприятието или извън него – например за работници в строителството; техници; работещи, извършващи ремонти или монтажни дейности, нощни пазачи, улични чистачи и др.

22.   Работни места, свързани със:

общо

мъже

жени

 ¨ работа на открито

 ¨ работа под земята

 ¨ работа във въздуха

 ¨ работа на и под водата

Работа във въздуха се отнася до: пилот, щурман, радист, борден инженер (механик), парашутист, стюард/еса и борден съпроводител, работещи във въздухоплаването.

23.   Организация на работата:

брой работещи

 ¨ работа на смени

 ¨ нощен труд

 ¨ дежурства

 ¨ разположение

24.   Опасности/източници на опасност, създаващи риск за здравето и безопасността на работещите, съгласно оценката на риска

брой работещи

¨ прах

¨ химични агенти

¨ работа с наноматериали

¨ канцерогени и мутагени

¨ азбест

¨ биологични агенти

¨ шум

¨ вибрации

¨ източници на йонизиращи лъчения

¨ електромагнитни лъчения

¨ лазерни оптични лъчения

¨ други вредни лъчения

¨ физическо натоварване

¨ ръчна работа с тежести

¨ осветеност

¨ неблагоприятен микроклимат

¨ взривоопасна среда

¨ пожароопасна среда

¨ електрически ток

¨ машини и съоръжения

¨електрически уредби над 1000 V, обслужвани от предприятието

¨ транспортни средства

¨ съдове под налягане

(не се отразява брой работещи)

¨ повдигателни съоръжения         

¨ въжени линии               

¨ строителни скелета

¨ подвижни платформи

¨ други ............................................................................

ЧАСТ ІІ. Лични предпазни средства (ЛПС)

25.   Наличие на работни места и длъжности, при които е необходимо използването на ЛПС, съгласно направената оценка на риска

(Ако отговорът е „не“,преминете към част ІІІ)

¨Да

¨Не

26.   Брой работни места, на които се използват ЛПС

Брой..........................

Брой работещи, на които към момента на деклариране са предоставени ЛПС за:

Брой

¨ защита на главата             

¨ защита на долните крайници

¨ защита на очите или лицето

¨ защита на слуха

¨ защита на тялото и горните крайници

¨ защита от неблагоприятни климатични въздействия

¨ светлоотразителни облекла

¨ защитни колани (сбруи)

¨ защитни въжета

¨ защита на кожата              

¨ защита от елeктрически ток

27.   Брой работещи, на които са предоставени повече от 1 ЛПС

Брой.............................

28.   Проведено обучение/демонстрация за използването, съхраняването и начините за проверка на изправността на ЛПС

¨Да

¨Не

ЧАСТ ІІІ. Ръчна работа с тежести (РРТ)

29.   Оценен е рискът при ръчна работа с тежести

(Ако отговорът е „не се извършва ръчна работа с тежести“, преминете към част ІV)

¨Да

¨Не

¨ Не се извършва РРТ

30.   Брой работещи, извършващи редовна ръчна работа с тежести

бр. общо

...............

мъже

...........

жени

...........

31.   За избягване/ограничаване на ръчната работа с тежести са предприети/осигурени следните:

¨ ОРГАНИЗАЦИОННИ МЕРКИ и/или ¨ ТЕХНИЧЕСКИ СРЕДСТВА/ОБОРУДВАНЕ

¨

¨

¨

¨

консултации с работещите и/или техните представители

обучение

предоставяне на информация

други

........................................................................

...............................................................................

...............................................................................

...............................................................................

...............................................................................

...............................................................................

или

¨ КЪМ МОМЕНТА НА ДЕКЛАРИРАНЕ НЕ СА ПРЕДПРИЕТИ МЕРКИ

32.   Брой работещи, на които е извършена предварителна медицинска оценка за извършване на ръчна работа с тежести

Брой................................

ЧАСТ ІV. Работа с видеодисплеи

33.   Оценен е рискът на работните места с видеодисплеи

(Ако отговорът е „няма такива работни места“, преминете към част V)

¨Да

¨Не

¨Няма такива раб. места

34.   Общ брой работещи, които работят с видеодисплеи       

 - в т.ч. през повече от половината от законоустановеното работно време

...................бр.

...................бр.

35.   Работещи, на които през годината е осигурен преглед на очите и оценка състоянието на зрението:

 - в т.ч. при оплакване

...................бр.

...................бр.

36.   Общ брой осигурени средства за корекция на зрението през годината

...................бр.

ЧАСТ V. Шум

37.   Оценен е рискът при експозиция на шум

(Ако отговорът е „няма необходимост“, преминете към част VІ)

¨Да

¨Не

¨Няма необходимост

38.   При оценката на риска са използвани данни за:

 ¨ дневно ниво на експозиция на шум

 ¨ средноседмично ниво на експозиция на шум

 ¨ друго .............................................................................

39.   При оценката на риска е определен риск, свързан със:

¨ постоянен шум

¨ променлив шум

40.   При оценката на риска е идентифициран повишен риск във връзка с възможна експозиция едновременно на шум и:

¨ ототоксични материали с професионален произход

¨ вибрации

41.   Брой работници, изложени на шум (обективно оценени или измерени нива, без отчитане на ефекта на ЛПС за защита на слуха):

≥ 80 dB(А)

........... бр.

≥ 85 dB(А)

........... бр.

≥ 87 dB(А)

........... бр.

42.   Предприети мерки за избягване или намаляване на риска от експозиция на шум:

¨ проектиране и разположение на работните места

¨ избор на подходящо оборудване

¨ нов метод на работа с по-ниска експозиция на шум

¨ технически средства за ограничаване на шума

¨ програми за поддържане на работното оборудване

¨ организация на работата

¨ ЛПС

¨ други:

...................................................................................................................................................................................

или

¨ Към момента на деклариране не са предприети мерки

43.   Работещи, на които е осигурено здравно наблюдение и профилактично аудиометрично изследване през годината:

.............................бр.

44.   Изключения съгласно чл. 10 от Наредба № 6 от 15.08.2005 г. за минималните изисквания за осигуряване на здравето и безопасността на работещите при рискове, свързани с експозиция на шум, при които изискванията по чл. 8, ал. 1, т. 1 и 2 и чл. 9 от наредбата не се прилагат

Причини: (пояснете основанието при отговор „да”)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

¨Да

¨Не

ЧАСТ VІ. Вибрации

45.   Рискът при излагане на вибрации е оценен

(Ако отговорът е „няма необходимост“, преминете към част VІІ )

¨Да

¨Не

¨Няма необходимост

46.   Брой работници, изложени на вибрации над установените гранични стойности на

 експозиция:                                                                         ........................... бр.

в т.ч.: предавани на системата ръка-рамо:                     ........................... бр.

 предавани на цялото тяло:                                                              ........................... бр.

47.   Предприети мерки за избягване на риска от въздействие на вибрации:

¨ методи на работа с по-ниска експозиция на вибрации

¨ работно оборудване, генериращо възможно най-малко вибрации

¨ допълнително оборудване, намаляващо риска от увреждания (седалки/ръкохватки)

¨ програми за поддържане на работното оборудване

¨ ограничаване на продължителността и интензивността на експозицията

¨ осигуряване на подходящи микроклиматични условия

¨ ЛПС, вкл. работно облекло, което предпазва експонираните работещи от студ и влага

¨ други:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

или

¨ Към момента на деклариране не са предприети мерки

48.   Работещи, на които е осигурено здравно наблюдение през годината

........................бр.

49.   Изключения съгласно чл. 9 на Наредба № 3 от 05.05.2005 г. за минималните изисквания за осигуряване на здравето и безопасността на работещите при рискове, свързани с експозиция на вибрации, при които мерките по чл. 8, ал. 1 на наредбата не се прилагат.

Причини: (пояснете основанието при отговор „да“)

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

¨Да

¨Не

ЧАСТ VІІ. Физиологични режими на труд и почивка

50.   В предприятието са разработени физиологични режими на труд и почивка в зависимост от оценката на риска и организацията на работния процес

(Ако отговорът е „няма необходимост“, преминете към част VІІІ)

¨Да

¨Не

¨Няма необходи-мост

51.   Вид на регламентираните почивки:

¨ активни                                                             ....... бр. работещи

¨ полупасивни                                                    ....... бр. работещи

¨ пасивни                                                            ....... бр. работещи

52.   Осигурени подходящи места за почивка:

¨Да

¨Не

¨Не за всички

53.   Общото време за регламентирани почивки достига:

(При необходимост се добавят допълнителни редове)

% от работното време

бр. работещи

ЧАСТ VІІІ. Знаци и сигнали за безопасност и/или здраве при работа

54.   В предприятието се използват знаци и сигнали за безопасности/или здраве при работа

¨Да

¨Не

¨Няма необхо-димост

55.   Използваните знаци и сигнали в зависимост от своя вид и предназначение съответстват на изискванията в приложенията към Наредба № РД-07/8 от 20.12.2008 г. за минималните изисквания за знаци и сигнали за безопасност и/или здраве при работа

¨Да

¨Не

56.   Предприети мерки за правилно възприемане и ефективност на използваните знаци или сигнали за безопасност и/или здраве при работа:

¨ правилно възприемане от работещите при използване от тях на лични предпазни средства

¨ използване на светещи знаци и/или звукови сигнали при необходимост за сигнализиране на опасност, известяване на лицата за специфични действия и евакуация

¨ едновременно използване на знаци и/или сигнали за безопасност и/или здраве при работа в съответствие с нормативните изисквания

¨ дублиране на знаците и/или сигналите за безопасност и здраве със светлинни/звукови, ако в предприятието има работещи с увредено зрение или слух

¨ недопускане ефективността на знаците/сигналите да се нарушава от наличието на друг знак, сигнал или подобен източник, който би нарушил правилното възприемане

¨ осигурен авариен източник на захранване за използваните знаци за БЗР

¨ други (моля, посочете )или- ¨ Към момента на деклариране не са предприети мерки

Дата:                                                           Подпис:..............................

 дд мм гггг                                                                           (име, фамилия) (печат)

1.   Брой на строежите, на които през годината са извършвани строителни и монтажни работи / за които са изготвяни инвестиционни проекти

.....................................бр.

2.   Строителни и монтажни работи се извършват:

¨ самостоятелно от строителя

......................брой обекти

¨ съвместно с други строители или с подизпълнители

......................брой обекти

3.   Определен е от възложителя или упълномощеното от него лице координатор по безопасност и здраве за етапа на инвестиционното проектиране (попълва се от проектанти)

¨Да

......................брой обекти

¨Не

 ......................брой обекти

4.   Определен е от възложителя или упълномощеното от него лице координатор по безопасност и здраве на етапа на изпълнението на строежа за обектите, на които строителят работи с подизпълнител и/или с втори строител

¨Да

 ......................брой обекти

¨Не

 ......................брой обекти

5.   Изготвен и е представен от възложителя план по без­опасност и здраве

¨Да 

 ......................брой обекти

¨Не

 ......................брой обекти

6.   Изготвена е от възложителя и е поставена информационна табела за строежа

¨Да 

 ......................брой обекти

¨Не

......................брой обекти

7.   Осигурена е информация на работещите, извършващи строителни и монтажни работи

¨ Да

¨ Не

8.   Осигурено е обучение на работещите, извършващи строителни и монтажни работи

¨ Да

¨ Не

9.   Брой на работещите, извършващи СМР, на които е осигурена информация и обучение

 ..........................бр.

Дата:                                                                                                                                                                Подпис:...................................

 дд мм гггг                                                                                                                                                                               (име, фамилия) (печат)